Анестезия при цезарово сечение на кучка и котка ПДФ Печат Е-мейл
Написано от Administrator   
Понеделник, 03 Октомври 2011 14:08

По своята същност, всяко бременно животно е уникално и като индивид и като биологично явление. В още по-голяма степен това се отнася за момента, когато настъпва раждането. Често запазването не само на майката, но и съхраняването на новородените е най-първостепенна задача стояща пред практикуващия ветеринарен лекар. Задача с два аспекта – хуманен и икономически.

Известно е, че при някои породи кучета приложението на цазорово сечение е единствения метод за разраждане


Оперативното акушерство е свързано с болка. В близкото минало, при цезарово сечение се прилагаше единствено локална анестезия – новокаин в областта на разреза, както и интраперитонеално обливане на матката. И тъй като точно в този най-важен момент, природата е дарила родилката с „извънредната” способност да понася болка, високото кръвно налягане, обуславящо най-добра перфузия на тъканите и отлично обезпечаване на фетусите с кислород без добавка на „наркотик”, гарантираше разраждането на живи и силни приплоди. Изключително рядко новородените не уцеляваха и то предимно в случаите, когато смъртта им беше вече предопределена в майчината утроба (асфиксия), следствие екстремно забавяне на раждането. Но уви времето си върви, цивилизацията прогресира в своето развитие, с това и оказваната ветеринарномедицинска помощ.

И тъй като болката трябва да бъде подтискана, при оперативна акушерска помощ, приложение намират различни анестезиологични схеми. Оказва се обаче, че по-голямата част от рутинните методи за въвеждане и поддържане на обща анестезия, въздействат крайно негативно върху виталитета и преживяемостта на новородените кученца и котки. Нерядко операцията протича перфектно, но вместо да скимтят и да извършват активни движения, след евакуацията им от матката, кученцата спят дълбок сън, сън от който няма събуждане .


Излишно е да се споменава, че в определени случаи, тогава когато собствениците на животните не държат на поколението, загиването му не се разглежда като едно фатално събитие. Напротив ! Отделно трябва да се гледа на етичния аспект при едно такова разрешение на проблема – нежелани кученца и котенца. В никакъв случай, то не може да бъде гузно извинение за безхаберието на стопаните.

Напълно противоположна е ситуацията, когато приплодите са с много висока финансова стойност ! Смъртта на новородените е крайно негативно събитие за всички !

Разбира се от наша, човешка гледна точка, мнението на животните не се иска и едва ли има стойност ! Но не това е задачата на настоящия материал.....

На вашето внимание предлагам едно кратко обобщение на основните методи на анестезия, предпочитаните и препоръчвани средства и активно действащи вещества, както и най-удачните схеми за провеждане на анестезия при извършване на цезарово сечение при кучката и котката, тогава когато е доказано, че плодовете все още са живи, с големи шансове да оцелеят.

Разбира се целесъобразността на един такъв анестезиологичен план е безспорна, дори и когато платената за него цена е по-висока. Всъщност, няма нищо трудно. Важното е да се знаят няколко важни принципа, както и безвредните за плодовете анестетици !

Използваните литературни източници представляват публикации в реномирани световни издания предимно от последните години.


 

Цезарово сечение – анестезия – основни принципи

  •  Първоначално се препоръчва оксигенация

  •  Приложение на субстанции с възможно най-къса продължителност на действие и безвредни за фетусите

  •  Средства за които има антидоти

  •  Намаляване до максимум дозата на анестетика и времето на въздействие

  •  Флуидна терапия за поддържане на високо кръвно налягане и запазване на маточната перфузия

Ограничен достъп

При бременните животни съществуват специфични и уникални особености, които налагат по-специална схема за анестезия при извършване на цезарово сечение.

Бременните животни имат:

- намален белодробен обем

- ограничен функционален резидуален (остатъчен) капацитет на белите дробове

- увеличена консумация на кислород (Pascoe and Moon 2001) 

- склонност към недостатъчно артериално насищане с кислород и белодробна ателектаза.

Те са чувствителни по отношение инхалационните анестетици.

Обемът на плазмата и сърдечния дебит при бременни кучки и котки са увеличени, а кръвното налягане е  по-ниско. При бременните животни езофагеалния тонус е намален, а налягането в стомаха е увеличено. Това повишава склонността към регургитация.

Преди оперативната намеса се препоръчва извършване на оксигениране,  ендотрахеалния тубус трябва да се поставя своевременно, а по време на манипулацията интравенозната инфузия на електролити е задължителна.  

Всеки анестетик прилаган при кучката достига и до фетусите, тъй като всяко химическо вещество, което преминава през кръвно-мозъчната бариера, прониква и през плацентарната такава (Pascoe and Moon 2001).

Съществуват определени принципи, които трябва да се спазват при анестезия по време на оперативна акушерска намеса.

Количеството на анестетика трябва да е възможно най-малко. Предпочита се приложение на субстанции с много къс период на действие, както и такива за които съществуват специфични антагонисти. Продължителността на подаване на инхалационния анестетик трябва да се съкрати до минимум.

Анестезиологичен протокол (план)

Най-важните компоненти на анестезиологичния план при раждащи животни са времето (интервалите до въвеждането в анестезия и от въвеждането до разраждането на всички приплоди), запазване на маточната перфузия (кръвоснабдяване) и възможността за бързо неутрализиране на анестетиците при новородените.

Колкото за по-къс интервал от време фетусите са подложени на въздействието на анестетика, толкова по-бързо биха могли да бъдат неутрализирани и някои от негативните му ефекти (т. е. да им се противодейства).

Важно изискване – преди операцията трябва да се действа бързо !

Забавеното въвеждане в анестезия и забавеното евакуиране на новородените е предпоставка за увеличаване на феталната хипоксия  и депресия.

Способността на майката да се грижи за своите малки през следоперативния период е от съществено значение. Продължаващата през следоперативния период седация води до потиснатост, дезориентация, забавяне на движенията и намаляване на майчиния инстинкт и грижи.

Трябва да се има предвид и обстоятелството, че е възможно непосредствено преди операцията, родилката да е приела храна или част плацентата (при вече започнало нормално раждане). Това налага незабавна и най-ранна интубация, за да се предотврати аспирацията (Barber J 2003).

Анестетици и приложението им

Не съществува такъв анестизиологичен план и средства, които да са най-удачни едновременно както за майката така и за новородените.

Следователно изборът е предвид обективното състояние на фетусите и след дискусия със собственика – в каква степен е приемлив риска за новородените !

Недопустима е употребата на следните средства:

- алфа-2-агонистите (ксилазин, метдетомидин), кетамин, тиобарбитурати (тиопентал, тиамилал), също така халотан и метоксифлуран (Moon et al. 2000; Moon-Massat and Erb 2002).

Нежелателно е приложението на:

- производни на фенотиазина (ацепромацин), бензодиазепините (диазепам); изофлуран

Неинхалационни анестетици

Опиоидите са най-доброто противоболково средство за майката. Макар че имат известно депресивно въздействие върху плодовете, те бързо се неутрализират и обезвреждат от новородените.

Приложението на опиодите с удължено действие преди евакуиране на новородените трябва да бъде избягвано, тъй като действието им би продължило и след намаляване (преустановяване) на антидотната активност на налоксона (в случай, че по-късно се прилага такъв). Поради тази причина, кратко действащите опиоиди се използват първоначално, а тези с удължено действие могат да се прилагат за подтискане на постоперативната болка (Mathews 2005).

Погледнато в по-широк план съществуват противоположни схващания относно провеждането на премедикация. Употребата на опиоди (напр. фентанил) е за предпочитане в сравнение с фенотиазините (ацепромазин). Представителите от първата група водят да седация и аналгезия, а предимството им пред фенотиазините е по-краткото действие, наличие на антидоти и минимално увреждащо въздействие върху фетусите (Ryan et Wagner 2006). Забавеното и непълно чернодробно метаболизиране на  ацепромазина при новородените е причина за пролонгираното му елиминиране от организма. Затова по възможност това съединение не трябва да се използва за премедикация при извършване на цезарово сечение. Когато е необходима допълнителна седация биха могли да се използват и бензодиазепините, но рискът в тези случи също е много висок ! Антихолинергичните средства спомагат за увеличаване на сърдечния дебит и по този начин биха могли да подобрят преживяемостта на новородените.

Пропофолът е на-подходящо средство за въвеждане в анестезия при раждащи пациенти. Кратката му продължителност на действие се дължи най-вече на бързото му преразпределение извън ЦНС. Освен това, при употребата му, новородените са способни да се възстановяват много бързо, независимо от ограничения им хепатален и ренален клирънс. Поради бързото му чернодробно метаболизиране елиминирането му от организма е значително по-бързо, в сравнение с това на барбитуратите. При последните много често настъпва смърт на фетусите или забавяне на рефлексите след раждане (Funquist et al. 1997, Gaudet and Kicheli 1985). Пропофолът преминава през плацентарната бариера и концентрацията му в умбиликалната вена възлиза на 13% от концентрацията му в майчината кръв. 

Повторното му приложение за удължаване на анестезията трябва да се избягва, поради неспособност на новородените да метаболизират полученото сборно количество анестетик (Funquist et al. 1997, Sa´nchez-Alcaraz et al. 1998).

Инхалационни анестетици

Инхалационните анестетици преминават плацентарната бариера по-бързо и биха могли да оказват продължителен респираторно депресиращ ефект върху фетусите Ryan and Wagner 2006).

Тъй като те се елиминират най-вече чрез дишането (изофлуран, севофлурана), осбождаването от тези анестетици на новородени, които не извършват дихателни движения е трудно и забавено.

Ако те се използват преди евакуацията на новородените, е препоръително експозицията на фетусите към инхалационните анестетицш да бъде по възможност най-кратка. В тези случаи се препоръчва масковото въвеждане на анестетика (Pascoe and Moon 2001). При новородените трябва да бъде осъществена ефективна кардиопулмонална  реанимация с цел улесняване на елиминирането (отделянето) на тези съединения.

Халогенните субстанции, като изофлуран се използват най-вече като анестетици за поддържане на наркозата. Те предизвикват релаксация на матката, което олеснява манипулациите свързани с отварянето й и изваждането на новородените. Приложението на изофлуран увеличава шанса, по време на самото раждане новородените да издават звуци. Според Moon et al. (2000) комбинирането на пропофол и изофлуран дава добри перспективи за преживяване на новородените.

Приложението на метоксифлуран (употребата му в някои европейски страни е ограничена във ветеринарната медицина)  е свързано с много висок риск. По отношение на севофлурана, рисковете за фетусите и новородените са толкова минимални, че дори биха могли да бъдат пренебрегнати.

Въвеждането в наркоза посредством инхалация на газове чрез маска предоставя предимството, че фетусите ще бъдат подложени на въздействието на анестетик, чийто елиминиране от организма се осъществява посредством дихателните движения. Тази потенциална полза би могла да бъде неутрализирана (компенсирана) от ендогенните катехоламини, отделени при необходимата принудителна фиксация на родилката (Gilroy et al., 1986).

Локална анестезия

Прилага се в областта на разреза, като допълнение на общата анестезия и за да намали постоперативната болка. За да не се губи излишно време, тя трябва да се извършва още докато животните се подготвят за оперативна намеса, така че времето до евакуацията на плодовете да не се удължава.

Епидурална анестезия

Епидуралната анестезия намира широко приложение в хуманната медицина, което гарантира минимален риск за новороденото, произтичащ от анестезията. При проведени изследвания при кучката е установено също, че самостоятелното приложение на лидокаин или комбинирането му с опиоиди почти не оказва вредно въздействие (респираторно и неврологично) върху новородените кученца и по този начин гарантира най-добри шансове за преживяване (Luna et al. 2004).

Съществуват две възможности за приложение на епидуралната анестезия. В първият случай, епидуралната анестезия представлява основната съставна част на схемата за обезболяване. Главното предимство на този избор е, че той не налага приложение на системно действащи средства (Funquist et al. 1997).

Приема се, че значението на недостатъците е второстепенно. Шансът за оцеляване на новородените в голяма степен зависи от майчините грижи. В тази връзка не се препоръчва епидуралното инжектиране на дълго действащи локални анестетици, които ограничават движението на родилката през следоперативния период. Освен всичко друго, това би могло да стресира женската и да окаже допълнително негативно въздействие върху способностите й да се грижи за малките. В особена сила това важи за първескините. Епидуралната анестезия би могла да доведе до системна вазодилатация, което намалява кръвното налягане и перфузията на плацентата. Невъзможност за интубация и извършването на вентилация на родилката, допълнително ограничава оксигенация на фетусите по време на манипулацията, а също така стресът и безпокойството, които преживяват определени индивиди прави задължителна допълнителната седация още преди евакуацията на новородените. При епидуралната анестезия освен хипотензия и понякога е възможно  да настъпи постоперативното задържане на урината и пареза на задните крайници.

Във вторият случай, епидуралната анестезия е елемент на общ план за анестезия.

Епидуралното приложение на опиодиди, които не ограничават нормалните движения на крайниците на родилката (също и преди общата анестезия, в случай че се извършва такава) е по-добрия избор. Важно условие е фетусите да не проявяват брадикардия и темпераментът на родилката да позволява оперативната намеса да бъде извършена в будно състояние. В допълнение би могло да се каже, че епидуралното приложение на опиоди би могло да се извърши като елемент на следродилната аналгезия, особено ако състоянието на фетусите не е позволило забавяне на предоперативната подготовка, респ. ранното им предоперативно приложение.

При проведено изследване е установено, че при използване на „пропофол-изофлуран” или „епидурална анестезия” при раждащи кучки получените резултати по отношение преживяемостта на новородените са сходни (Funkquist et al. 1997). Така процентът на оцелелите новородени е бил в границите между 83-89, а при използване на барбитурати значително по-нисък – 56. Според Moon and Erb (2002) приложението на тиобарбитурати, кетамин и инхалационни анестетици води до рязко намаляване на виталитета на новородените. Виталитета е дефиниран като спонтанно настъпващо дишане, вокализация и движение по време на раждането).

Би могло да се обобщи, че най-удачни за бременните кучки са епидуралните анестетици, апликацията на пропофол или в краен случай на барбитурати, а така също маскова инхалация  

Схема за извършване на анестезия при цезарово сечение (Traas, 2008)

  •  Венозен път + инфузия 0,9% NaCl, ringer или/и 5% Glucosa

За запазване на кръвното налягане и маточната перфузия по време на оперативната намеса

  •  Подготовка на пациента и преоксигенация преди интубирането 

  •  Епидурално опиоид – в случай че тази манипулация би могла да се извърши при фетуси, намиращи се в стабилно състояние

  •  Аtropin последвано от fentanyl (или hydromorphone)

  •  Незабавно след това propofol (поддръжка на анестезията). В редки случаи допълнителен болус propofol с цел удължаване на анестезията.

  •  Интубиране подаване единствено на кислород

  •  Инхалационен анестетик едва след като се евакуират новородените

  •  След затваряне на коремната кухина – локално bupivicaine 


Последно променен на Четвъртък, 21 Март 2013 19:50
 

Добави коментар


Защитен код
Обнови