Сърдечна недостатъчност
Представлява прогресивно развиващ се клиничен синдром. Характеризира се с неспособността на сърцето в състояние на покой или при натоварване да снабдява периферните органи с достатъчно количество кръв, респективно с кислород. Основните клинични признаци характерни за сърдечна недостатъчност са:
- задържане на течности в големия и малкия кръг на кръвообращението (едем на белия дроб, диспнея, плеврални кръвоизливи, асцит, едем на крайниците)
- намалена перфузия (например слаб пулс, ленивост, лесна уморяемост, цианоза, тахикардия).
Степенуване на сърдечната слабост
Съществуват схеми, при които на базата на изявата на определени клинични признаци е възможно приблизително да се определи степента на сърдечната недостатъчност.
- В хуманната медицина е приета схемата на New York Heart Association (NYHA), при която сърдечната недостатъчност се разделя на 4 степени (вж. Таблица 1)
- Според класификацията на Intertnational Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC)сърдечната недостатъчност при животните се разделя на три степени (вж. Таблица 1).
NYHA и ISACHC класификация на степените на клиничната изява на сърдечна слабост
| Функционална класификация според NYHA | Функционална класификация според ISACHC |
| I Сърдечно заболяване с нормална устойчивост на натоварване – без симптоми | 1. Сърдечно заболяване без симптоми: 1а не съществува уголемяване на сърцето 2 в съществува уголемяване на сърцето |
| II Сърдечна слабост прогресираща при по-голямо натоварване При покой – няма симптоми | 2. Признаци от слаба към средностепенна сърдечна слабост, тахипнея, намалена устойчивост на натоварване, диспнея при натоварване, кашлица. |
| III Влошаване на състоянието още при леко натоварване, не се установява влошено състояние при покой | 3. Диспнея и кашлица при покой, лоша толерантност към натоварване, признаци на едем 3а – възможно е амбулантно лечение 3в – необходимо е хоспитализиране на пациентите |
| IV Влошаване и недостатъчност и при покой |
Тези схеми са удобни за работа в условията на практиката. Това прави възможно по-лесното и експедитивно определяне и насочване на терапията.
Патофизиология на сърдечната недостатъчност
Първопричините за възникване на клиничният синдром сърдечна слабост са от ендо- и екстракардиално (васкуларни) естество. Те биват:
- Наследствени. При кучето най-важна е дилатативната кардиомиопатия, докато при котката – хипертрофичната кардиомиопатия.
- Придобити. И при двата животински вида, инсуфициенцията във функцията на митралната клапа се причислява към най-честите придобити болести на сърцето. Те могат бъдат и вродени.
Сърдечната слабост се характеризира с намалена контрахилна мощ на камерната мускулутура, което води до редуциране на систоличната фракция и увеличаване на диастоличното налягане. Нарушената пропорционалност между налягане и обем предизвиква компенсаторна вентрикуларна дилатация свързана с камерно ремоделиране, често съпроводено с хипертрофия на сърдечния мускул, с цел да се запази ударния обем на кръвта.
Незавсимо от вида на увреждането, претоварването на лявата сърдечна камера води до активиране на компенсаторните невроеднокринни механизми със стимулиране:
- на симпатиковия дял на нервната система
- системата ренин-ангиотензин-алдостерон (РАА).
При продължителното си въздействие тези адаптивни механизми водят до прогресиране на сърдечната слабост. Стимулирането на симпатиковия дял на нерваната система увеличава силата (контрактилитета) и честотата на сърдечните концентрации. Това обаче е свързано с повишена склонност към възникване на аритмии и увеличена консумация на кислород. Активиране на системата РАА води до увеличавена на продукцията на ангиотензин II. Това от своя страна предизвиква периферна вазоконстрикция, повишена съдова реактивност, а това – до допълнително натоварване и отслабване на сърцето.
Октапептида ангиотензин II, се образува от ангиотензин I под въздействието:
- на ангиотензин конвентиращия ензим (ACE),
- или чрез други ензими, например химази
Ангиотензин II е медиатор, който в най-голяма степен допринася за повишаване на кръвното налягане
Биологичната роля на ангиотензин II е опосредствувана от съответните рецептори за ангиотензина (АТ1 И АТ2), чиято експресия в отделните тъкани и органи е (гладка мускулатура, надбъбреци, сърце) е различна.
Чрез АТ1 се осъществява въздействие, което има определящо значение за възникване на сърдечната недостатъчност. То е в две направления:
- директно (чрез активиране на симпатикуса) настъпва артериална и венозна вазоконстрикция;
- индиректно
- задържане на натрий и вода обусловено от повишеното освобождаване на алдостерон от надбъбреците,
- хипертрофия и хиперплазия на сърдечните мускулни влакна.
Повишеното ниво на ангиотензин II и активирането на бета-адренорецепторите благоприяствува настъпване на смърт на миокардните клетки. Вазоконстрикцията и ретенцията на течности предизвикани от ангиотензин II води до повишаване на интракардиалното налягане (повишено венозно налягане). Тези динамични процеси са свързани с дългосрочно претоварване на миокарда при пациентите със сърдечна слабост и предизвикват възникване на порочен кръг и по-нататъшно влошаване на състоянието (фиг.1).
Цели и принципи на терапията
Основната цел при лечение на сърдечната недостатъчност е да се предотврати прогресивното развитие на болестта или поне да се забави, като същевременно се подобри издръжливостта на пациентите и се удължава преживяемостта им.
Лекуването на сърдечната недостатъчност включва провеждането на общи мерки, засягащи режима на хранене, отглеждане, а също и медикаментозна мероприятия насочена срещу основната причина и последствията от нея. Ако причината за съществуващата сърдечна инсуфициенция е отстранима (или може да се коригира), каузалната терапия има пълен успех. Ако причината не може да се отстрани, крайната прогноза е неблагоприятна
Принципите на медикаментозната терапия и основните пунктове върху които трябва да се въздействвува са следните:
· Намаляване на нервно-ендокринното активиране и неговите последствия (вещества противодействуващи на ACE, бета-блокери).
· Намаляване на интракардиалното налягане, и периферното съпротивление (вещества противодействуващи на ACE, диуретици, Primobendan)
· Повишаване силата и издържливостта на натоварване на миокарда и оптимизиране на консумацията на кислород, чрез използване на вещества с положителен инотропен ефект*.
· Най-добре е, ако своевременно се подобри хемодинамичната система. Това се осъществява, чрез намаляване на периферната съдова реактивност и венозния застой, тъй като фармакологичното индуциране на повишената контрактилна сила при декомпенсирана сърдечна недостатъчност има негативни последствия.
Успехът от терапията се контролира, чрез съблюдаване на гореизброените схеми. Преминаване на пациента на по-горно ниво е показател за подобряване на състоянието. Влошаване му е причина за незабавно разширяване на спектъра от лечебните мерки. При клинично манифестирана инсуфиеция (NYHA II – IV или ISACHC 1-3) в зависимост от степента на влошаване на общото състояние се извършва: степенно обусловена фармакотерапия
За базисна терапия се използват:
- АСЕ антагонистите или при непоносимост АТ1 блокерите;
при недостатъчен ефект те могат да се комбинират с диуретици или Pimobendan.
Ако след използуване на тази терапия не се постигне подобряване на лекарства (сърдечни гликозиди, Dobutamin). До тях се прибягва преди всичко при клинично манифестирана сърдечна слабост, при съществуващ риск от декомпенсация, а също и при предсърдно трептене.
При хипертрофична кардиомиопатия при котката инотропните средства са контраиндицирани.
В тези случаи, както в случаите при нарушен ритъм съпроводен с хронична сърдечна слабост на първо място приложение намират бета-адренорецепторите-антагонисти.
Фиг.1 Патофизиология и механизъм на възникване на сърдечната недостатъчност
Фармакотерапия
АС- инхибитори или при непоносимост АТ1 блокерите
АСЕ – инхибитори
Както беше отбелязано препаратите от тази група подтискат или блокират действието на Ангиотензин-конвертиращия-ензим. Те се използват в хуманната медицина за намаляване на кръвното налягане, чрез постигане на неселективна вазодилататация. При сърдечна недостатъчност те се прилагат за първа, базова терапия (“first-line”). През последните години все повече изместват гликозидите. В много публикации и изследвания е потвърдено благоприятното клинично значение на споменатите вазопротективни механизми на АСЕ–инхибиторите. За разлика от сърдечните гликозиди при тяхното приложение, не се подобрява само симптоматиката на сърдечната инсуфициенция, но се удължава продължителността и се подобрява качеството на живота при засегнати пациенти.
Механизмът на въздействие се състои в редуциране на активността на Ренин-алдостерон-ангиотензин-система (RААS), както и в усилване на въздействието на кинините и опосредстваната от кинините простагландинова синтеза (PGI2), при което конкретната роля на АСЕ-инхибиторите върху тези две системи все още не е напълно изяснена. АСЕ- инхибиторите подтискат системно и/или локално превръщането на Ангиотензин I в патогенетично по-активния Ангиотензин II и същевременно редуцират разграждането на кинините (например брадикинините). По този начин всички ефекти предизвикани от Ангиотензин II се намаляват.
Намаляването на активността на Ангиотензин II има следните последствия:
- Намалява венозната и артериалната реактивност, и по този начин се редуцира интракардиалното налягане и хемодинамичните отклонения;
- Намалява се освобождаването на алдостерон и по този начин се ограничава обратната резорбция на натрий и вода;
- Намалява се тонуса на симпатикуса, а това ограничава осбождаването на норадреналин, което води до намаляване на периферната вазоконсткрикция обусловена от Алфа1-адренорецепторите, а това от своя страна редуцира очакваната тахикардия следствие вазодилатацията.
От патофизиологична гледна точка Ангиотензин II е централен фактор, предизвикващ кардиалното ремоделиране при миокардната хипертрофия и/или исхемия, водещо до пролиферация на съединителнотъканните клетки и фиброзиране на миокарда. Чрез приложението на АСЕ-антагонистите тези процеси се забавят.
Редица контролирани изследвания в хуманната медицина при пациенти със сърдечна слабост потвърждават добрия ефект на АСЕ-инхибиторите, като симптоматиката и издръжливостта на пациентите към физическо натоварване се подобряват рязко, независимо от тежестта на клиничната изява на сърдечната недостатъчност (съобразно посочената скала). Важно условие за по-значителен успех е възможно най-рано да започне приема на лекарствените препарати. Сравнителните проучвания направени с кучета потвърждават установеното при човека.
Направените първи опити с котки дават надеждни резултати и при този вид. Своевременното ранно приложение на АСЕ-инхибиторите във ветеринарната медицина ограничават прогресивното развитие на митралната недостатъчност. Затова при кучето тази терапия трябва да започне още при най леките степени на декомпенсация (NYHA I).
За ветеринарномедицински цели могат да се използуват следните лекарствени АСЕ-инхибитори, които намират приложение както при по-леките до по-тежките форми на сърдечна недостатъчност (конгестивна сърдечна недостатъчност, хипертрофия, дилативна кардиомиопатия, недостатъчност на митралната клапа):
Enalapril (Cardiovet® Renitec ®)
Benazepril (Fortekor ®)
Imidapril (Prilium®)
Rampiril (Vasostop®)
Някои от тези препарати се използуват като таблетки, а други като пулвис за приготвяне на разтвори. Еналаприла се предлага също като добавъчна терапия към диуретиците.
Прототипа на АСЕ-инхибиторите Captopril (Lopirin ®) се предлага само като хуманномедицински препарат и се различава от гореспоменатите аналози по своето бързо но същевременно краткотрайно действие. В много изследвания при кучето този препарат е изпитан с успех. Нeдостатъкът му обаче е, че трябва да се прилага дву- или дори трикратно дневно, което не се приема особено добре от повечето собственици. С изключение на каптоприла гореспоменатите лекарства се превръщат във фармакологично активна субстанция едва след тяхното диацетилизиране в черния дроб, следствие на което се получават еналаприлати, бензаприлат, имидаприлат, рамиприлат. С изключение на беназеприла и имидаприла началото на тяхното действие е по-забавено. За това са необходими повече от 2 часа, но действието им продължава дълго време – 12-24 часа. Това позволява еднократното им приложение на ден и то в по-ниски дози. Бионаличността им след орално приложение, в зависимост от веществото възлиза между 40-65%. Каптоприла и еналаприла се отделят основно чрез бъбреците, така че при намалена бъбречна функция е необходимо да се извърши преценка на дозата (специфично индивидуално дозиране), докато при останалите вещества преобладава билиарното отделяне. След синтезирането и внедряването в практика на относително бързо действащия беназеприл и имидаприл, каптоприла отпада като предпочитано средство за приложение при кучето. По принцип липсват АСЕ-инхибиторни препарати специално предназначени за приложение при котката. Всъщност за този вид животни липсват детайлни изследвания, които доказват недвусмислено ефективността при каридомиопатия. Използваните до този момент схеми се базират единствено на емпирично проведени опитни постановки.
При лекуване на заболяванията на сърдечно-съдовата система, съпроводени със сърдечна слабост АСЕ-инхибиторите се комбинират с диуретици. Тази комбинация се препоръчва при хипертрофична необструктивна кардиомиопатия, като в тези случаи към лекарствената схема може да се добави и някакъв бета-блокер или калциев блокер.
На таблица 2 се представени в резюмиран вид данни относно дозировката и механизмите на действие на различните АСЕ инхибиторипри кучето и котката.
По принцип АСЕ –инхибиторите са много добре поносими. Приложени във високи дози, следствие внезапното спадане на кръвното налягане е възможно да настъпи седация и подтискане на бъбречната функция с обратимо повишаване на креатинина и амоняка в кръвта. Особено застрашени са:
– животните с тежка сърдечна слабост;
– с увредена бъбречна функция;
– в случаи на дехидратация.
В такива случаи терапията трябва да започне с много ниски дози, и след това да се следи бъбречната функция, да се контролира евентуалното възникване на ацетонемия. В определени случаи приложението на диуретици трябва да се ограничи. При комбинирана терапия състояща се от АСЕ-инхибитори и калий-съхраняващи диуретици (като амилорид или триамтерен) поради допълнителното им въздействие съществува опасност от хиперкалемия.
В много редки случаи може да се появи суха кашлица, тъй като АСЕ-инхибиторите предизвикват повишаване на брадикинините.
Абсолютни контраиндикации за приложение на АСЕ-антагонистите се приема:
– стеноза на бъбречните артерии;
– терминална бъбречна недостатъчност,
– сърдечни заболявания свързани с хемодинамична стеноза (хипертрофична обструктивна кардиомиопатия).
Схема 2 Терапевтични мероприятия при сърдечна недостатъчност
Таблица 2 Фармакокинетика и дозиране АСЕ-инхибитори (ВП – ветеринарни препарати; ХП – хуманни препарати) (Abraham and Ungemach 2006)
| Captopril (Lopirin ® ХП) | Enalapril (Cardiovet®ВП) | Imidapril (Prilium®ВП) Benazepril (Fortekor®ВП) | Rampril (Vasostop ®) | |
| Доза mg/kg вътрешно | 1-2 КЧ 0,5 КТ | 0,25-0,5 КЧ, КТ | 0,25-0,5 КЧ | 0,125-0,25 КЧ |
| Фармакологично активен метаболит | Еналаприлат | Имидаприлат, Беназеприлат | Рамиприлат | |
| Интервал на приложение (h) | 8-12 | 12-24 | 12-24 Benazepril 24 Imidapril | 24 |
| Начало на действие след приложение (h) | 2 | 4-6 | 2 | 4-6 |
| Продължителност на действие (h) | <8 | 12-24 | 24 | 24 |
| Особености | При даване на гладно: Безапетитие, повръщане, диария | Странични действия: рязко спадане на кръвното налягане, седация, хиперкалемия, суха кашлица (предизвикана от брадикинините !), Токсичност при дози над 15 mg/kg |
Приложение на АТ 1 – рецепторните антагонисти
(Сартани)
Субсатнциите от този нов клас инхибират също така системата ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС). Като селективни некомпетитивни антагонисти на АТ 1 рецепторите те блокират свързването на ангиотензин II. Резултатът е подобен както при блокерите на Ангиотензин-конвертиращия-ензим. Въздействието на сартаните всъщност е комплексно, тъй като те не предотвратяват само действието на ангиотензин II, но също така образувани под въздействието на други ензими (напр. химаза) медиатори. Отделни изследвания в хуманната медицина показват, че приложени при рискови пациенти АТ 1 – рецепторните антагонисти имат същия дори по-добър ефект от АСЕ-инхибиторите. В ранните стадии на хипертония те стабилизират хемодинамиката така добре както и АСЕ-инхибиторите. Предимството на сартаните е, че те елиминират въздействието на ангиотензин II само върху АТ 1 рецепторите. Активирането на АТ2 рецепторите не се предотвратява, като по този начин не се блокира и последвалата от това вазодилатация и антипролиферативно действие. Последното не е характерно за действието на АСЕ-инхибиторите (фиг. 1). Освен това за разлика от АСЕ-инхибиторите сартаните не предотвратяват разграждането на брадикинините, които от своя страна стимулират синтеза на вазоактивните субстанции и вазодилатацията. Така след приложение на АСЕ-инхибиторите преустановява кашлицата предизвикана от брадикинините.
В хуманната медицина АТ1 рецепторите се прилагат като алтернатива на АСЕ-инхибиторите, когато съществува свръхчувствителност по отношение на тези съединения. Към сартаните принадлежат: Епросартан, Ирбесартан, Лозасартан, Валсарта, Телмисартан, Кандесартан, Олмесартан.
За лекуване на хроничната хронична недостатъчност се използва само лозартан и то само като допълнителна терапия в комбинация с диуретици, бето-блокери и евентуално сърдечни гликозиди, то само когато не е възможно приложението на АСЕ-инхибиторите поради непоносимост, свръхчувствителност или при съществуващи контраиндикации – бъбречна недостатъчност или обструктивна кардиомиопатия. Всички АТ1 рецепторни антагонисти притежават висок селективен афинитет по отношение на съответните рецептори. Тъй като периодът на техния полуразпад е 4,5-38 часа, при хората е достатъчна еднократно приложение на ден.
До този момент във ветеринарната медицина липсват данни относно ефекта от приложението на препаратите от тази група, така че би могло да се допусне че индикациите биха били подобни и при кучето и котката.
Диуретици
Необходима допълнителна терапия, при наличие на застойни процеси и сърдечен едем. В тези случаи задържането на течности се стимулира и от повишеното венозно налягане, както и от приложението на вазодилататори. Приложение намират бензотиадиазините (тиазидни) и бримковите диуретици евентуално в комбинация с калийспестяващи диуретици, а при декомпенсирана сърдечна недостатъчност алдостеронови антагонисти, като спиронолактон например, когато осмотичните диуретици (манитол) са контраиндицирани.
Салуретиците водят до намаляване на обема на плазмата съпроводено с увеличаване на колоидноосмотичното налягане, следствие на което настъпва обратна резорбция на течности от интерстициалното пространство в капилярите. Следователно те намаляват диастоличното налягане на кръвонапълване в камерите. Интерес представлява и факта, че след продължителна терапия с тези препарати спада и средното артериално налягане и резистентност, което все още не е намерило задоволително обяснение. По този начин кислородната потребност на миокарда се повлиява благоприятно. При застойна сърдечна недостатъчност диуретиците водят до добре изразено намаляване на задуха, намаляване на теглото, подобряване на физическата издръжливост. Всъщност нито при човек, нито при животните съществуват контролирани изследвания, които недвусмислено да доказват, че диуретиците удължават живота или подобряват качеството му.
При сърдечна недостатъчност диуретиците не се прилагат като монотерапия. Продължителното им самостоятелно приложение води до рефлекторно повишаване на активността РААС, (т. нар. – „Rebound-Effekt“), което може да се избегне чрез комбинирането им с АСЕ-инхибиторите (намаляване на ангиотензин II) или с бета адренолитици (намалено отделяне на ренин). Приложението на диуретици трябва да започва само в по-напреднала фаза на сърдечна недостатъчност при NYHA II-IV или ISACHC 2-3, които са съпроводени с признаци на едем, и да се прилагат в комбинация с АСЕ-инхибитори и/или пимобендан (Vetmedin ® Boehr.Ing.Vetm., Bivetdan ®) или бета блокери. Дозата е в зависимост от ефекта, състоянието на пациентите и може да се насочи към редуциране на теглото на пациентите. След редуциране или изчезване на едема, е достатъчно минимално дозиране. Рязкото преустановяване на терапията със диуретици, при пациенти със сърдечна недостатъчност, при предшествуващ белодробен едем води до внезапна лявокамерна недостатъчност. Затова преустановяването на терапията с диуретици трябва да става постепенно и то след овладяване на състоянието на пациентите, за да може да се избегне повторно задържане на течности.
Отделните групи диуретици се различават по мястото на тяхното действие, продължителността на ефекта, диуретичната мощ, йонния дисбаланс който настъпва (евакуация на йони през урината). От последните ефекти в голяма степен зависят страничните действия и ефекти на отделните представители. При употребата на електролити трябва да се контролира нивото на серумните електролити (калий), тъй като съществува повишен риск от аритмии и в случай на дисбаланс той трябва да се компенсира.
Тиазидни и силно действащи (бримкови) диуретици
Тиазидни са средни по мощ диуретици. Те задържат обратната резорбция на хлоридни и натриеви йони в дисталния тубул чрез блокада на съответните ко-транспортни механизми. Максимум 5 до 10% от филтрирания през гломерулите натрий достига до екскреция, следствие на което се увеличава осмотичното свързване на водата и от там увеличено отделяне на вода. Следствие повишената концентрация на натрий в дисталния тубул, настъпва повишена обмяна между натрия и калия, следствие на което се усилва и отделянето на калия. Лекарствена форма за ветеринарномедицински цели, съдържаща хидрохлортиазид е Vetidrex®. В нашата страна широко разпространен в аптечната мрежа е препарата Dehydratin Neo®. Дозиравката е посочен в таблица 1. Тиазидите се прилагат при леки форми на сърдечна слабост (при средностепенно задържане на течности), когато бъбречната функция е запазена. Трябва да се дозират във възможно ниски дази, тъй като влияят негативно нивото на калий в организма. За продължителна терапия могат да се използват само в случай на запазена бъбречна функция или при леко завишени креатининови стойности.
В противен случай се прилагат силно действащите (“high-ceiling” (бримковите) диуретици. Те предизвикват бърза и мощна диуреза, продължаваща няколко часа. Диуретичното действие настъпва чрез блокиране на ко-транспортните системи за Na+/K+/Cl– в областта на медуларното рамо на възходящата извивка на Henle, следствие на което настъпва отделяне на голямо количество от съответните йони. В момента на най-силното действие може до 40% от филтрирания натрий и съответното огромно количество вода да се отдели. Докато бъбречната филтрация остава почти непроменена, кръвоснабдяването на бъбреците се увеличава с около 30% Единствено фуросемида (Dimazon®, Furanthril ®) е предназначен за ветеринарномедицински цели (дозировката е посочена в таблица 1).
Силно действащите диуретици се прилагат за продължителна терапия, при хронична сърдечна недостатъчност или при същевременно увредена бъбречна функция, когато тиазидните диуретици не действат. При кучета и котки със тежки симптоми на сърдечна недостатъчност първоначално се започва с дози 2 mg/кg m, а впоследствие се продължава с 0,5-1 mg/кg m. Високата доза в началото трябва колкото се може по-скоро да бъде редуцирана, тъй като за няколко дни могат да настъпят нежелани странични действия и ефекти (загуба на серумни електролити, особено на калий, течности, сгъстяване на кръвта с опасност от настъпване на тромбози. Освен това при продължителната терапия с този вид диуретици води до компенсаторно увеличаване на обратната резорбция на натрий в дисталните тубули и по този начин до отслабване на диурезата. Ако след по-продължително лечение със силно действащи диуретици застойните процеси перзистират би могло да се осъществи комбинирана терапия с тиазидни диуретици. По този начин нежелания компенсаторен ефект в дисталните тубули се премахва. Доказано е, че при човек тази комбинирана терапия е високоефективна, докато при животните липсват аналогични опити.
Спиронолактон – алодостеронов рецепторен антагонист
Прилага се като алтернатива при високостепенна сърдечна недостатъчност. В хуманната медицина спиронолактона се комбинира с, АСЕ-инхибитори, силно действащи диуретици и сърдечни гликозиди, най-често в ниска дозировка 25 mg/ден. Тези комбинации водят до значително подобряване на общото състояние. При сърдечна слабост спиронолактона не действа само със своят относително слаб диуретичен ефкт, но също и чрез намаляване на активността на РААС. Особено в случаите когато спиронолактона се комбинира с АСЕ-инхибитори трябва да се контролира нивото на калия и да се спазва строго дозиране.
Калий запазващи диуретици
Калий запазващи диуретици (триамтерен, Teriam®) действат умерено диуретично, при което те ограничават реналното отделяне на калий и спират обратната резорбция на натрий. Според някои автори и възприети класификации към калий съхраняващите диуретици спада и спиронолактона. Те се комбинират със силно действащите диуретици или тиазидите за намаляване на загубата на калиеви йони. Прилагат също за намаляване на загубата на калий в случай на сърдечна слабост въпреки приложението на АСЕ инхибитори. Намалява се опасността от настъпване на сърдечна аритмия. При човек, в напреднал стадий на сърдечна слабост спиронолактона се прилага по-често отколкото триамтерена например, тъй като последния успоредно с повишаване на качеството на живот повишава и склонността към заболеваемост. При кучето и котката липсват изчерпателни сведения относно ефекта на калий запазващите диуретици.
Инотропни средства
Намаляването на кардиалната сила на изпомпване на кръвта води до увеличаване на налягането на кръвонапълване на лявата камера. Позитивните интропни средства увеличават контрактилната способност на сърдечния мускул и редуцират налягането на кръвонапълване. Целта на терапията в при декомпенсирана сърдечна недостатъчност е да се коригират незабавно хемодинамичните нарушения, кръвоснабдяването на жизненоважните органи, да се премахне белодробния едем, като рисковете от евентуални остри пристъпи се минимизират. В особена сила това важи при декомпенсирана кардиомиопатия или недостатъчност на митралната клапа. При леките форми на сърдечна недостатъчност инотропните средства не се препоръчват. Контраиндицирани са при миопатия следствие стеноза. Механизмите чрез които интропните средства подобряват контрактилността на миокарда са следните: увеличаване на интрацелуларната калциева концентрация, увеличаване на афинитета на свързване на миофиламентите с калция и повишаване на чувствителността им към калций.
Като инотропни средства се приложение намират сърдечните гликозиди и то предимно бета-1-адренорецепторите (добутамин), както и селективните инхибитори на фосфодиестераза III (амринон, милринон). Недостатък от приложението на тези средства е че те повишават консумацията на кислород от сърдечния мускул, и то в състояние когато вече съществува недостиг на кислород, особено в субендокардиалните региони. Друго неблагоприятно последствие на повишената интрацелуларна калциева концентрация е тя може да предизвика некрози, тахикарзия и аритмии. Инотропните средства подобряват симптоматиката при сърдечна слабост и недостатъчност, но не удължават преживяемостта. Освен това при продължителното приложение на гореспоменатите средства може да настъпи привикване.
Като алтернатива на тези калций мобилизиращи средства, през последните години се прилагат т. нар. калциеви заместители. Те повишават контрактилната способност на миокарда, без да повишават интрацелуларното съдържание на калций. Същевременно те предизвикват периферна вазодилатация. Други предимства на тези препарати е по-малкия риск от настъпване на аритмии и по-умереното увеличаване на енергетичните потребности, при същевременно оптимизиране на кислородната обезпеченост, чрез дилатация на коронарните кръвоносни съдове.
Калциеви заместители
Представител от тази група е Пимобендана. Представлява бензимидазол-пиридазино дериват на Клас I калциеви заместители. Като инодилататор пимобендана действа посредством 2 механизма:
- Инхибира активността на ензима фосфодиестераза III (PDE III) и по този начин увеличава активността на интрацелуларната цикличния-АМФ, чрез инхибиране на разпада на АМФ. Цикличния-АМФ предизвиква артериална и венозна вазодилатация;
- Позитивно инотропно действие се дължи не толкова на повишаване на нивото на цикличния-АМФ, ефект характерен за чистите PDE III инхибитори (амрион или милрион), а по-скоро на повишаване на чувствителността на миофиламентите към калция. По този начин се повишава афинитета и свързването на калция с Тропонин С. Това води до увеличаване на контрактилитета на миофиламентите на сърцето, без някакво значително повишаване на интрацелуларната калциева концентрация и енергетичните потребности.
Особеност на действието на пимобендана се състои в това, той има следните ефекти:
- Дилатация на венозните и артериалните кръвоносни съдовем
- Увеличава силата на сърдечните съкращения;
- Намалява периферното съдово съпротивление.
Тези ефекти са доказани при терапия на кучета със сърдечна слабост. Освен това при този вид животни пимобендана предизвиква и намаляване на съпротивлението на белодробните капиляри, увеличаване на минутния сърдечен обем и систолно налягане лявата камера, както и кръвоснабдяването на бъбреците. В същото време систоличното и диастоличното кръвно налягане, както и консумацията на кислород остават непроменени.
Във хуманната медицина калциевите заместители все още не намират приложение, тъй като съществуват критични мнения по отношение техния ефект. Въпреки това многобройни изследвания са доказали, че този вид инотропни средства подобряват толерантността и устойчивостта при натоварване и качеството на живот.
Търговското наименование на пимобендана е Vetmedin®. Предназначен е за терапия на хронична сърдечна слабост при кучето. По отношение ефекта при котката съществуват само отделни непотвърдени данни. Ефективността на пимобендана се сравнява с тази на АСЕ инхибиторите. Предполага се че те увеличават продължителността на живот. Въпреки че пимобендана може да се прилага като базисна терапия при дилативна кардиомиопатия, а също и при клапанна недостатъчност, дискусионен остава въпроса дали винаги в тези случаи е необходимо допълнителното инотропно действие, особено когато декомпенсацията е нискостепенна.
Приложен в обичайна дозировка пимобендана се понася много добре. Оралната дневна доза при кучетата (при запазена чернодробна функция) е 0,5 mg/kg разделена на два приема. При продължителна терапия прилаганата доза е 0,2 – 0,6 mg/kg на ден. Чревната резорбция възлиза ан 60% от приложената доза, а максималната плазмена концентрация се достига 30 до 60 минути след приложението Тъй като приема на храна ограничава резорбцията в голяма степен, се препоръчва пимобендана да се прилага най-рано 1 час след хранене. Като нежелан ефект може да настъпи увеличаване на сърдечната честота при прилагане на двойна доза. При хипертрофичната кардиомиопатия (с или без стеноза), както и при бъбречна недостатъчност пимобендана е противопаказан.
Сърдечни гликозиди
Сърдечните гликозиди са открити и се прилагат от 1785 година. До преди 20-на години са служели като златен еталон за лечение на сърдечната недостатъчност. Впоследствие в хуманната и ветеринарната медицина те биват изместени от АСЕ инхибиторите. Понастоящем сърдечните гликозиди се прилагат само при тежки форми на сърдечна недостатъчност, клас IV или при суправентрикуларно нарушаване на ритъма. В случай на систолна лявокамерна дисфункция при същевременно синусов ритъм, базисната терапия със сърдечни гликозиди се допълва с АСЕ-инхибитори и диуретици. Тази терапия подобрява в значителна степен хемодинамичната сила на сърцето. Сърдечните гликозиди се прилага също така в случай че патологичните симптоми перзистират дори след приложението на АСЕ –инхибитори. Ако след приложението на сърдечни гликозиди не камерната честота не се намалее или се цели комбинирано инотропно и аритмично действие, в терапевтичната схема се добавят и синусови или атривентрикуларни блокери, като калциеви блокери или бета блокери. С тази комбинация се постига намаляване на сърдечната камерна честота.
Чрез самостоятелното приложение на сърдечни гликозиди при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност не може да се постигне адекватен терапевтичен ефект. Въпреки началното подобрение на симтоматиката, сърдечните гликозиди не притежават продължително въздействие и не удължават продължителността на живот, тъй като те предизвикват в крайна сметка неблагоприятен хемодинамичен профил, с повишаване на пред- и постсистолното сърдечно налягане.
Най-важните ефекти на сърдечните гликозиди се състоят в тяхната способност да повишат контракционната сила и скорост на сърдечната мускулутура. Увеличава се ударния обем, а диастоличния се намалява. По този начин се намалява напрежението в миокарда, подобрява се коронарното кръвоснабдяване, а венозния застой се редуцира. Позитивният инотропен ефект се базира на блокада на Na+/K+ аденозинтрифосфатаза и вторично покачване на интрацелуларния калций, посредством Na+/Ca2+ канали. Сърдечните гликозиди действат негативно хронотропно, тъй като те намаляват синусовата честота, чрез понижаване на симпатикусовия и повишаване на вагусовия тонус. Позитивният инотропен и негативния хронотропен ефект гарантират икономична сърдечна работа. Подобряването на дейността на лявата камера, при намалена честота и кислородна консумация. На базата на техния негативен домотропен ефект в гликозидите предизвикват в областта на предсърдията забавяне на провеждането на импулсите и удължаване на ефективното рефрактерно време в атриовентрикуларните възли. Поради атзи причина те се индицирани при суправентрикуларна тахиаритмия. Нежелано е позитивното батмотропно въздействие. То предизвиква увеличена ектопична възбудимост на пуркиниевите влакна. Освен това в случай на предозиране може да предизвикат екстрасистоли или дори камерно трептене.
В отговор на приложението на сърдечните гликозиди настъпва отшумяване на застойните явления, намаляване на големината на сърцето, намаляване на сърдечната честота, подобряване ан нихателната недостатъчност, както и увеличаване на диурезата и изчезване на едемите, следствие подобрената сърдечна дейност.
Сърдечните гликозиди не се различават по своята фармакодинамика, но имат специфични за всеки животински вид дори и индивид фармакокинетични ефекти. Практически значимите данни относно приложението на дигоксина и ?-метилдигоксина при кучета и котката са представени обобщен вид в таблица 2. Дигитоксина, единствения дигиталисен гликозид, допуснат за употреба във ветеринарната медицина понастоящем не се прилага повече.
Ограничената терапевтична ширина и различната индивидуална чувствителност към гликозидите налагат внимателно предписване и контрол над пациентите. При кучето и котката дигоксина и ?-метилдигоксина са с равностойни, като по-слабата резорбция на първия се компенсира с по-високата дозировка. Необходимата при това фаза на насищане може да се достигне в зависимост от състоянието на пациента, бързо (свързано с по-голям риск) или по-бавно ( таблица 2). В акутни спешни случаи би могло да се приложи к-строфантин, който се намира в търговската мрежа под формата на Strophantisel® или дигоксин в доза 0,03 mg/kg разделен на три отделни дози (50%, 25%, 25%) приложени венозно през интервал от 1 (к-строфантин) или два (дигоксин) часа.
При предозиране доминират нарушения предизвикани от нарушение на проводимостта манифестиращи се брадикардия, нарушения в ритъма, достигащи до частичен дори пълен атриовентрикуларен блок, (след орално приложение, в такива случаи трябва незабавно да се прилага атропин) или екстрасистоли, тахикардия или до камерно трептене (най-често след интравенозно приложение; в такива случаи се прилага лидокаин или калиева инфузия). Освен това могат да настъпят загуба на апетита, повръщане, диария (куче) и невротоксични увреждания. Хипоксемията и хипокалемията и ацидозата благоприятствуват настъпването на предизвиканите от дигиталиса аритмии. При бъбречна недостатъчност, следствие редуциранато отделяне на дигоксин, дори и при нормално дозиране може да се стигне до свръхдигитализиране. Противопоказания за приложението на сърдечни гликозиди са обструктивните кардиомопатии и вентрикуларни тахиаритмии.
Приложение на симпатикомиметици
При остри спешни и шокови състояния, при сърдечно-съдов блок добутамина се комбинира с допамин. Тъй като адреналина често предизвква аритмии не се прилага.
Добутамин (Dobutex®) в ниски дози (<5µg/kg/min) е селективен бета-1-адренорецепторен-агонист с позитивен инотропен и периферно вазодилататорно действие. При спешни случаи, когато съществува реална опасност от спиране на сърдечната дейност, благодарение на това че добутамина засилва сърдечните контракции може да се окаже спасяващо средство, за сметка на това обаче ползата му при хронична сърдечна недостатъчност е минимална. Причините за това са, че чувствителността на сърцето към добутамина при продължителна употреба отслабва. От друга страна чрез промяна на целуларната калциева обмяна добутамина повлиява неблагоприятно ситоличното и диастоличното налягане. Поради ниската бионаличност след оралната употреба, добутамина може да се прилага и е ефективен само след продължителна капкова инфузия. В спешната медицина, при остра миокардна недостатъчност, добутамина се прилага в следната дозировка: куче 5-10, котка 2,5-5 5µg/kg/min.
Приложение на бета адренолитици (бета блокери)
Както беше отбелязано в началото на статията активирането на адренергичната система играе централна роля при развитие на хроничната сърдечна недостатъчност. Подтискане на повишената активност на симпатикуса при сърдечна слабост посредством приложението на бета блокери дълго врем есе приема скептично, благодарение на негативното инотропно действие на тази група медикаменти. Активирането на адренолитичната система при пациентите може да има предимства за един къс период от време, тъй като кръвното налягане и изпомпвателната сила на сърцето може да се запази за известно време на едно постоянно ниво. При една перманентна стимулация на адренргичните рецептори, особено на Бета1-рецепторите, резултира в едно по-нататъшно увреждане на сърцето, и прогресивно развитие на сърдечната недостатъчност.
Автори: G. Abraham, F. R. Ungemach
2006 Schattauer GmbH
Tierarztl Prax 2006; 34 (K): 283-96