Разширяване и дислокация на сирищника на ляво
Резюме
Етиологията и патогенезата на дислокацията на сирищника не е напълно изяснена. Като причина се предполага съвместното въздействие на генетични, механични фактори и хранителния режим (компонентите на храната). Среща се при всички породи крави и най-често настъпва малко преди раждането до около два месеца след отелването. Клиничните симптоми: включват променлив апетит, намалена продуктивност, кетоза, силно замърсена лицева част, специфични звънящи и плискащи тонове вляво в областта на покритата с ребра коремната стена. Обикновено се установява атония на търбуха.
Диагнозата се уточнява при клиничното изследване. Терапията е консервативна (превъртане през гръб) или оперативна. Оперативните техники са различни – с или без отваряне на коремната кухина.
Би трябвало да се спазва две основно правила: репозиция и фиксиране на сирищника.
Етиология и патогенеза
Причините водещи до лява дислокация на сирищника не са изяснени. Най-вероятно факторите водещи до това действуват комплексно. Предполагаеми причини:
Генетична предиспозиция – При извършването на различни изследвания е доказано, че кравите с по-голяма млечна масленост се засягат по-често.
Хранителна компонента – висок относителен дял на концентрираните фуражи. Свързаното с това образуване на голямо количество летливи мастни киселини, предизвиква от своя страна хипотония на сирищника (вж. по-долу)
Механична компонента: Бременната матка притиска предстомашията (търбуха) нависоко и позволява по този начин, на сирищника да се приплъзне наляво. След отелването търбуха отново слиза (хлътва надолу) и по този начин притиска и фиксира сирищника в лявата половина на коремната кухина.
Хипотония – (предизвикана също и от хипокалцемия) и събиране на газове биха могли да доведат до възникването на един “порочен кръг”. Следствие събиране на голямо количество газове сирищникът се измества наляво в горната част на коремната кухина.
Схематично представяне на дислокацията на абомазуса наляво (напречен разрез на равнището на 11 гръден прешлен, изглед отзад: жълто – сирищник, зелено търбух, бяло – книжка и гънки на тънките черва, кафяво – дуоденум, червено – повърхностен и дълбок лист на голямото було респ. на малкото було).
Разпространение
През последните 30 години това заболяване се среща все по-често (вкл. при черно-шареното и кафявото говедо). При всички крави би трябва да се има пред вид ( в диференциално-диагностично отношение при съмнение) непосредствено преди и до около два месеца след раждането. Според проведени изследвания не високата млечност е рисков фактор за настъпването на лявата дислокация на сирищника, а раждането на мъртъв плод, близнене, задържане на последъка, родилна пареза, кетоза и метрит. Интересно е да се отбележи, че това заболяване се среща и при телетата.
Клиника
Засегнатите животни проявяват променлив апетит, намалена млечна продуктивност, лицевите части потъмняват, изглеждат като силно замърсени, развива се кетоза, резистентна на терапия (често се установява от анамнезата). При (перкусионна и вибрационна) аускултация вляво винаги се установява (предизвикават) звънтене и клокочене (по-рядко). При перкусия в областта на коремната стена покрита с ребра (ребрената коремна стена) в дорзалната третина се чуват силни метални (звънтящи) звуци при лява дислокация на сирищника. Трябва да се имат предвид променливата сила на тонове, които настъпват следствие на компресията на абомазуса от подвижния търбух. При лява дислокация на сирищника и извършване на вибрационна аускултация върху дорзалната третина (ребрената коремна стена), се чуват силни, резки плискания (клокочене).
При лява дислокация на абомазуса при телетата често настъпва тимпания (хронична) на засегнатите животни.
Диагноза
Ако при външното или ректалното изследване се установи твърдо съдържание на търбуха и същевременно се регистрират и посочените по-горе признаци в голяма степен диагнозата е сигурна и допълнителни методи за изследване като пункция и лапароскопия не са необходими. Тогава предстомашията издават споменатите по-горе шумове. При тимпания (при телета) би могло да се пробва да се постави сонда. Ако подуването се дължи на дилокация на абомазуса, то тогава въздуха не се евакуира навън. Освен това животните биха могли да се търкалят през гръб, което се прави с диагностично-терапевтична цел.
Диференциална диагноза
Reticuloperitonitis traumatica, (по отношение на звуците които се чуват – звънящи, пляскане и т. н.). При телетата – пиене на много вода (“пиещи пердстомашия”) – ако дислоцирания на ляво абомазус не може да се “реторзира”, може да се усъмним, че той се е сраснал с лявата коремна стена при наличие на една (скрита) язва.
Лекуване
В някои случаи настъпва спонтанно самоизлекуване
Консервативна терапия – преобръщане през гръб
Следствието събирането на много газове, във всички случаи сирищника е “изтеглен” нагоре. Това се коригира чрез обръщане на животното. Кравата се поваля на лявата страна. Предните и задните крайници се фиксират здраво два по два. След това говедото се преобръща бавно бавно по гръб и се връща обратно на лявата страна. При това един силен помощник чрез палците си оказва вибрационни (притискания) движения върху корема и по този начин спомага за реторзирането на абомазуса. Чрез последвала перкусионна аускултация би могло да се проконтролира дали сирищника се е върнал в първоначалното си положение. При негативен резултат, процедурата се повтаря.
Като профилактично средство против рецидиви някои практикуващи ветеринарни лекари вързват животното за десния крак така че, то да лежи само на лявата страна. Описаното по-горе превъртане води до трйно излекуване в около 25 до 60 % от случаите. При последвало няколкодневно фиксиране за десния крак ефективността от терапията се увеличава още и достига повече от 85 %.
Оперативни методи
Без отваряне на коремната кухина, на сляпо или чрез разрез „Toggle pin suture“.
Първоначално животното трябва да бъде повалено на дясната страна, за да не се изпразни преждевремнно сирищника. Необходимо е преди повалянето да се маркира лявата вименна вена, тъй като при лежащо положение на кравата тя колабира. След това кравата се извърта да лежи по гръб. Следва извършване на перкусионна аускултация за да се локализира насъбрал се газов мехур в дясно от медианната линия. Основната цел при двата метода е фиксиране на сирищника за вентралната коремна сетна. Възникването на един локализиран перитонит в слючая е желано.
При “работа на сляпо” – с една извита остра хирургическа игла се правят два или три паралени възловати шева преминаващи през коремната стена и стената на сирищника.
Метод „Toggle pin suture“
Необходими са две около 4 см дълги метални пластинки. На всяка от тях по средата й е заварена метална нишка напречно на надлъжната й ос. Тези пластинки се вкарват с помоща на троакар в абомазуса и краищата на двете метални нишки се завързват една с друга. Трябва да се има предвид, че разстоянието между двете нишки трябва да е минимум 2-3 пръста. Иначе съществува опасност, влакната да разрежат тъканите.
Едно детайлно описание на операцията ще намерите на страницата на Dr. Sterner: http://www.ldatogglesuture.com/
Предимства на методиката: бърз и евтин метод, бързо се увеличава приемането на храна. При опитни оператори ефективността е по-голяма. Недостатъци – понякога генерализиран перитонит, фистули на сирищника.
Ендоскопичен метод на Janowitz:
На стоящо животно в областта на лявата гладна ямка се извършва ендоскопска пункция и се евакуират газовете. Споменатите метални пластинки снабдени с дълги влакна (ленти) се вкарват в сирищника. След това животното се поваля и обръща в полуляво гръбно положение. Посредством ендоскоп влакната се намират в коремната кухина, издърпват се навън през новия отвор и там се фиксират (завързват).
С отваряне на коремната кухина
На стоящо животно от ляво (Метод на клиниката в Утрехт). Посредством ленти дълги около 2 метра израстъка на мрежата (булото) в областта на дорзално разположената голяма извивка, се увиват неколкократно непрекъснато. След това се евакуира насъбралият се газ от сирищника посредством канюла и шлаух. Следствие на това сирищника спада надолу. Операторът нанизва едно след друго влакната на една голяма права остра игла. Пробожда коремната стена отвътре на място показано му от асистент, притискащ корема отвън с пръст. След това краищата на влакната се завързват.
Предимства: Голямата извивка на сирищника в значителна степен би могла да се види. Избягват се сраствания. Ако животното е с напреднала бременност вероятността тя да бъде увредена е по-малка.
На стоящо животно отдясно
Оментопексиа по DIRKSEN. Сирищникът се пунктира на най-високото място и посредством тръбчика се евакуират газовете. След това абомазуса се притиска изтиква надясно и в областта на оперативната рана се издърпва пилора покрит от голямата мрежа. В близост до пилора се пришива една перлонова шайба. Влакната се изваждат навън каудално от операционната рана. По късно те се пришиват за друг вмъкнат в субкутиса перлонов възел.
Предимства: Би могло да се извърши самостоятелно от опитен оператор независимо от действителната дислокация на абомазуса.
На лежащо животно: Отваряне на коремната кухина, фиксиране на сирищника чрез пришити шевове.
Хирургическата интервенция води до 90 % от случаите до успех.
Профилактика – правилно хранене особенно в сухостойния период, разходка за бременните крави
Изпълване на сирищника с газове, дислокация надясно и превъртане
Резюме
Етиологията и патогенезата са неизяснени. Дискутират се отново генетични, механични и причини в храненето. За разлика от лявата дислокация настъпва обикновено през по-късната лактация.
Клиничните признаци са в зависимост от това дали успоредно с дислокацията настъпва и торзиране на сирищника. При самостоятелна дислокация се установява променлив апетит, вторична кетоза, звънтящи звуци вдясно. При допълнително настъпило торзио настъпват акутни прояви: дехидратация, тахикардия, в началото метаболитна алкалоза, по-късно ацидоза, пребледняване, лепкави изпражнения. При телетата настъпва подуване. Установяват се звънтящи звуци и кълкотене вдясно, не се регистрира увеличаване на перкусионното поле на черния дроб. При ректално изследване вдясно се палпира изпънат кухинен орган. Диагнозата се доуточнява при клиничното изследване, а терапията е хирургична. След провеждане на лапаротомия се извършва репозиция и фиксиране на абомазуса. Терапията се допълва от електролити и източници на енергия.
Патогенеза
Допустимо е както при лявата дислокация.
Обикновено настъпва по-късно през лактацията. Като причина за това се дискутира обстоятелството, че няколко седмици (не непосрдствено след) след отелването търбухът отново представлява ефективна бариера за лявата дислокация. Дясната дислокация и разширението може да перзистира в продължение на много дни, докато торзиото протича винаги акутно. В самото превъртане винаги се включват и книжката и мрежата. По този начин последната понякога се дислоцира каудално на книжката.
На посочената анимация е направен опит да представят въртеливите движения на сирищника водещи до торзио. Най-напред се покачава фундусната област по продължение на коремната стена ( превъртане по надлъжната ос на сирищника) след това посоченият орган се завърта около една вертикална ос, така че пилорът се попада отдясно, върху дясната коремна стена. Червените лини представляват само една част от голямата мрежа (вътрешния лист и неговото залавяне в пилорната област). На фигурата е представено мястото на завъртане между сирищника и книжката. Съществуват и други възможности с включването на книжката.
Разпространение
Дясната дислокация настъпва значително по-рядко от лявата. Причината за това е неизвестна.
Клиника
На първо място клиничните признаци зависят от това, дали сирищника е само изпълнен с газ и е изместен вдясно или пък това е комбинирано с по-малко или по-високостепенно торзио.
В първия случай симптомите са както при лявата дислокация – променлив апетит, вторична кетоза, звънтене вдясно при аускултация. Вторият случай води до акутно или перакутно протичащ болестен процес – дехидратация ( в сирищникща може да се събере течност количество до 6% от телесната маса), пиене на много вода, тахикардия, първоначално метаболитна алкалоза (отчасти така наречената парадоксална ацидурия), по-късно настъпва метаболитна ацидоза (вероятно лактатна ацидоза на базата на циркулаторната недостатъчност, бледи конюнктиви, студена телесна повърхност, оскъдно количество фекални маси в ректума ( тъмни, мазни, тънки или лепкави). При телетата настъпва добре изразено подуване на корема.
Диагноза
При перкусионна и вибрационна аускултация (звънтене и клокочене вдясно), чернодробното перкусионно поле като че ли изчезва, тъй като черният дроб е отдалечен от коремната стена под въздействие на сирищника. Когато посоченото звънтене се чува в цялата дясната гладна ямка, достигнало максимално нагоре, това говори за разкъсване на мрежата. При ректално изследване се установява балонирано разширение отдясно и отпред.
Диференциална диагноза
Изпълване с газове на сляпото черво (метеоризъм) или превъртане му (сляпото черво при ректално изследване все пак би могло да се идентифицира много добре – в случай че е превъртяно напред това би било по-трудно, но и тогава съществуват индикации за незабавна хирургическа интервенция).
Задна функционална стеноза – в този случай обаче търбухът е силно изпълнен и надут.
Воднянка на околоплодните течности – при ректално и ултразвуково изследване извън матката не се установяват течности.
Илеус на тънкото черво – най често при аускултация не се установяват звънящи тонове, изпълнени с газове чревни гънки, понякога означени като “дебел салам “– говорещи за инвагинация.
Акутен дифузен перитонит – лапаротомия в областта на дясната област.
Терапия
Хирургична интервенция – лапаротомия в областта на десния хълбок, на стоящо животно, а телетата се повалят – ляво странично положение. Следва репозиция на сирищника, когато е необходимо – след пункция. Възможните различни оси на завъртане – стават ясни след отваряне на коремната кухина, на “голият” непокрит от мрежа сирищник. Често реторзирането е възможно като се спазва следната техника: погледнато отдясно сирищника се върти по напречната ос по посока на часовниковата стрелка. Успешната репозиция се познава по това, че настъпва рязко намаляване на обема на сирищника, съпроводено с куркащи и шуртящи звуци.
При настъпил едем и зачервяване на стената на абомазуса прогнозата е съмнителна до неблагоприятна.
Флуидната терапия с добавка на източници на енергия е от особенна важност. Препоръчителна е допълнителна инфузия от 500 ml 25 % разтвор на калциев-бороглюконат (за възрастно говедо), целяща стимулиране на чревната моторика. През пърите дни след операцията дажбата не трябва да съдържа концентрирани фуражи.
Прогноза
При дясната дислокация, изгледите за успех са значително по-малки в сравнение с лявата дислокация на търбуха. Според данни на REBHUN при хирургическа интервенция след 24 час изгледите за успех са под 50%, а след 48-я час те са много лоши. Следната находка е свързана с особенно лоша прогноза – сърдечна честота значително над 100, съдържание на хлоридите в серума под 80 mmol/l, загуба на аниони над 30 mmol/l, тъмно оцветяване на сирищника, когато обратното реторзиране не е възможно без пунктиране или дори без отваряне, следоперативна атония.
Понастоящем се знае малко за реперфузионната възможност при говедото. Най-важните компликации, които влошават изгледите за успех са увреждане на n. vagus и тромбози на кръвоносните съдове. Тъй като някои от посочените увреждания се манифестират след няколко дни, добра прогноза би могла да се даде едва след 4-я ден след операцията. Увеличаващият се обем на корема, намаляването на апетита и дефекирането, както и брадикардията говорат за възникването на една необратима функционална стеноза.
За по-детайлно представяне на проблема – очаквайте продължение !